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理賠作為保險(xiǎn)公司最重要的環(huán)節(jié)之一，一定是嚴(yán)謹(jǐn)仔細(xì)的。在保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠調(diào)查中，消費(fèi)者應(yīng)按照法律規(guī)定履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)如實(shí)告知的情況盡快給出合理的理賠結(jié)論。

一、案情介紹

Z先生為其父親W先生（64歲）于2020年11月投保A保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間一年，保證續(xù)保六年，后Z先生于2021年、2022年連續(xù)為W先生續(xù)保該保險(xiǎn)。

2022年9月，W先生罹患非霍奇金淋巴瘤，并于2022年9月至2023年2月間連續(xù)接受治療，累計(jì)發(fā)生治療費(fèi)用18.6萬(wàn)，剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付后個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用11.6萬(wàn)。

Z先生遂向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)，因金額較大，A公司進(jìn)行了理賠調(diào)查，查及被保險(xiǎn)人W先生投保前在居住地衛(wèi)生院有冠心病就診的醫(yī)保記錄，但未查及具體病歷。A公司據(jù)此要求Z先生提供W先生投保前的冠心病就診病歷。因Z先生長(zhǎng)期在外務(wù)工，不了解父母就診情況，Z先生和父親了解到其母親T女士曾在投保前使用W先生醫(yī)保卡就醫(yī)購(gòu)藥，Z先生同時(shí)和父親了解到投保前一年曾做過(guò)體檢檢查，檢查項(xiàng)目涵蓋心臟B超和冠脈CT，檢查結(jié)果均正常，Z先生向A公司提交了上述材料。

A公司收到Z先生提交的補(bǔ)充材料后，對(duì)本次治療費(fèi)用，予以正常賠付。

二、風(fēng)險(xiǎn)提示

1、依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”。如投保人就保險(xiǎn)人提出的有關(guān)情況未如實(shí)告知，即使未如實(shí)告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)關(guān)系，只要該事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人依然有權(quán)解除合同并不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

投保時(shí)莫存僥幸心理，保險(xiǎn)人詢問(wèn)的事項(xiàng)要如實(shí)告知。保險(xiǎn)人會(huì)根據(jù)如實(shí)告知的情況給出合理的核保結(jié)論。

2、理賠調(diào)查是在發(fā)生理賠后保險(xiǎn)人經(jīng)常采用的風(fēng)險(xiǎn)排查手段，是保險(xiǎn)人依法享有的合法權(quán)利。理賠調(diào)查通常采取面訪當(dāng)事人、走訪就診醫(yī)院、排查醫(yī)保記錄、排查體檢記錄、同業(yè)排查等方式開(kāi)展，投保人、被保險(xiǎn)人、受益人都有義務(wù)配合保險(xiǎn)人完成調(diào)查。

保險(xiǎn)人一般會(huì)在投保時(shí)即取得獲取個(gè)人信息的授權(quán)，并在理賠時(shí)根據(jù)授權(quán)范圍開(kāi)展調(diào)查。所取得的個(gè)人信息，保險(xiǎn)人會(huì)嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)民法典》等關(guān)于個(gè)人信息處理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行收集、存儲(chǔ)、使用、加工、傳輸、提供、公開(kāi)。

積極配合調(diào)查，有助于保險(xiǎn)人確認(rèn)保險(xiǎn)事故、排除未如實(shí)告知風(fēng)險(xiǎn)，更快完成保險(xiǎn)理賠；如對(duì)調(diào)查不予配合甚至阻撓保險(xiǎn)調(diào)查正常開(kāi)展，可能會(huì)影響保險(xiǎn)理賠進(jìn)展，如無(wú)法排除未如實(shí)告知風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)虼吮唤饧s拒付。

本案例中，保險(xiǎn)公司查及被保險(xiǎn)人有投保前醫(yī)保就醫(yī)記錄，如核實(shí)屬實(shí)，則W先生將因投保時(shí)未如實(shí)告知并足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率而面臨解約拒付。Z先生積極協(xié)調(diào)父親配合保險(xiǎn)人開(kāi)展調(diào)查，排除了投保前未如實(shí)告知的風(fēng)險(xiǎn)，最終順利獲得賠付。

最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)的基本原則，投保人、保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人，應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定履行如實(shí)告知義務(wù)和明確說(shuō)明義務(wù)，共同維護(hù)各方合法權(quán)益。共筑誠(chéng)信消費(fèi)環(huán)境 提振金融消費(fèi)信心。

為保障消費(fèi)者自身合法權(quán)益不受侵害，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)鄭重提醒廣大金融消費(fèi)者：

一、投保時(shí)請(qǐng)誠(chéng)信投保

二、理賠時(shí)請(qǐng)如實(shí)告知

三、調(diào)查時(shí)請(qǐng)積極配合

消費(fèi)者如發(fā)現(xiàn)自身合法權(quán)益受到侵害時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系：

1. 復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)總公司消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)專線：

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